کاهش ترس از حرکت (Kinesiophobia) یکی از اهداف مهم در درمان دردهای مزمن عضلانی-اسکلتی به‌شمار می‌رود، چرا که ترس از حرکت می‌تواند روند بهبودی بیماران را با اختلال جدی مواجه کند. افرادی که از درد مزمن در نواحی‌ای مانند کمر، گردن یا اندام‌ها رنج می‌برند، اغلب به‌دلیل تجربه درد هنگام حرکت، دچار اضطراب و اجتناب حرکتی می‌شوند. این واکنش محافظتی، اگرچه در ابتدا طبیعی است، اما در طول زمان به کاهش تحرک، الگوهای حرکتی ناسالم، ضعف عضلانی و افزایش شدت درد منجر می‌شود و در نهایت کیفیت زندگی فرد را کاهش می‌دهد. بنابراین، تمرکز بر روش‌هایی برای کاهش ترس از حرکت، نقشی کلیدی در بهبود عملکرد حرکتی و کنترل درد ایفا می‌کند.
مطالعات اخیر نشان داده‌اند که ترس از حرکت، صرفاً یک پدیده رفتاری یا روان‌شناختی نیست، بلکه فرآیندی عصبی-شناختی است که در آن نواحی خاصی از مغز مانند قشر حرکتی اولیه (M1)، قشر پیش‌سما (pre-SMA)، و آمیگدالا نقش کلیدی ایفا می‌کنند. بنابراین، مداخله در این مسیرهای مغزی می‌تواند رویکردی نوین و مؤثر برای کاهش ترس حرکتی باشد.
در سال‌های اخیر، استفاده از روش‌های نورومدولاسیون غیرتهاجمی مانند تحریک مغناطیسی مکرر از طریق جمجمه (rTMS) توجه بسیاری از پژوهشگران و درمانگران را به خود جلب کرده است. rTMS با تحریک نواحی خاصی از قشر مغز می‌تواند بر مدارهای نورونی مرتبط با ترس، درد و حرکت اثر بگذارد و باعث بهبود عملکرد حرکتی، کاهش حساسیت مرکزی و تعدیل واکنش‌های هیجانی نسبت به حرکت شود.
در این مقاله، به بررسی نقش نورومدولاسیون، به‌ویژه rTMS، در کاهش ترس از حرکت در افراد دارای درد مزمن پرداخته خواهد شد. همچنین شواهد علمی، مکانیزم‌های عصبی، و چالش‌های موجود در این حوزه مورد تحلیل قرار می‌گیرند تا زمینه‌ای برای پژوهش‌های آینده و توسعه درمان‌های هدفمند فراهم شود.
فهرست مطالب
-
مقدمه
1.1. تعریف ترس از حرکت (Kinesiophobia)
1.2. نقش روان‌شناختی ترس در درد مزمن
1.3. اهمیت نورومدولاسیون در درمان‌های نوین درد -
مبانی نظری ترس از حرکت و درد
2.1. مدل‌های شناختی-رفتاری ترس از حرکت
2.2. تأثیر ترس بر کنترل حرکتی و اختلال عملکرد
2.3. نقش مغز در پردازش ترس و درد -
نورومدولاسیون و کاهش ترس حرکتی
3.1. تعریف و انواع نورومدولاسیون
3.2. rTMS (تحریک مغناطیسی مکرر از طریق جمجمه): مکانیزم اثر
3.3. نواحی مغزی هدف در کاهش ترس از حرکت (مانند pre-SMA و M1)
3.4. شواهد بالینی و پژوهشی از تأثیر rTMS بر ترس حرکتی -
مقایسه با سایر روش‌های نورومدولاسیون
4.1. tDCS (تحریک الکتریکی فراجمجمه‌ای با جریان مستقیم)
4.2. Neurofeedback
4.3. تحریک عصب واگ (VNS)
4.4. مقایسه اثربخشی روش‌ها -
چالش‌ها و محدودیت‌ها در استفاده از rTMS برای کاهش ترس حرکتی
5.1. محدودیت‌های فنی و فردی
5.2. پاسخ‌دهی متغیر در بیماران
5.3. نیاز به پروتکل‌های شخصی‌سازی‌شده -
پیشنهادات برای پژوهش‌های آینده
6.1. ترکیب rTMS با فیزیوتراپی یا درمان شناختی-رفتاری
6.2. بررسی نشانگرهای EEG و fMRI قبل و بعد از درمان
6.3. استفاده از مدل‌های یادگیری ماشین برای پیش‌بینی پاسخ درمانی -
نتیجه‌گیری
-
منابع
1.1. تعریف ترس از حرکت (Kinesiophobia)
ترس از حرکت یا Kinesiophobia اصطلاحی است که نخستین‌بار توسط Kori و همکاران در سال ۱۹۹۰ معرفی شد و به ترس غیرمنطقی و مفرط از حرکت یا فعالیت بدنی اطلاق می‌شود که به‌دلیل نگرانی از آسیب مجدد یا تشدید درد ایجاد می‌شود. این ترس معمولاً در افرادی مشاهده می‌شود که سابقه‌ای از درد مزمن، به‌ویژه در نواحی کمری، گردنی یا اندام‌های تحتانی دارند.
ترس از حرکت معمولاً با اجتناب از انجام فعالیت‌های روزمره همراه است و به مرور زمان می‌تواند باعث کاهش عملکرد حرکتی، افت انعطاف‌پذیری عضلات، و حتی تغییرات ساختاری در سیستم عصبی-عضلانی شود. ابزارهایی مانند مقیاس ترس از حرکت تامپا (Tampa Scale for Kinesiophobia – TSK) برای ارزیابی شدت این ترس در بیماران مورد استفاده قرار می‌گیرند.
1.2. نقش روان‌شناختی ترس در درد مزمن
ترس از حرکت نقش مهمی در مدل‌های روان‌شناختی درد مزمن ایفا می‌کند. یکی از مدل‌های رایج در این زمینه، مدل اجتناب از ترس (Fear-Avoidance Model) است. این مدل بیان می‌کند که فرد پس از تجربه درد، ممکن است به‌جای مقابله فعالانه با آن، به‌سمت رفتارهای اجتنابی و محافظه‌کارانه سوق پیدا کند. چنین رفتارهایی نه‌تنها باعث تداوم درد می‌شوند، بلکه می‌توانند منجر به ناتوانی‌های جسمی و روانی گسترده‌تری نیز گردند.
عوامل روان‌شناختی مانند اضطراب، افسردگی، حساسیت به درد (pain catastrophizing) و باورهای منفی درباره بدن، در تشدید ترس حرکتی و افزایش ادراک درد نقش دارند. مطالعات تصویربرداری مغزی در کلینیک نورومگنتو نشان داده‌اند که در افراد دارای ترس از حرکت، نواحی خاصی از مغز مانند آمیگدالا، قشر پیش‌پیشانی و نواحی حرکتی تغییراتی در فعالیت الکتریکی و اتصال عملکردی از خود نشان می‌دهند که می‌تواند علت ماندگاری علائم را توضیح دهد.
1.3. اهمیت نورومدولاسیون در درمان‌های نوین درد
با درک بیشتر از نقش مغز در پردازش درد و هیجانات مرتبط با آن، توجه پژوهشگران به مداخلات نورومدولاسیونی معطوف شده است. نورومدولاسیون به روش‌هایی اطلاق می‌شود که با استفاده از تحریک‌های مغناطیسی، الکتریکی یا شیمیایی، عملکرد نورونی و سیناپسی مغز را تغییر داده و مسیرهای عصبی مرتبط با درد، ترس و حرکت را بازتنظیم می‌کنند.
در میان روش‌های غیرتهاجمی، تحریک مغناطیسی مکرر از طریق جمجمه (rTMS) به‌عنوان یکی از امیدوارکننده‌ترین ابزارها برای کاهش درد و تنظیم عملکرد نورونی شناخته شده است. در مرکز rTMS (کلینیک فوق تخصصی مغز و اعصاب و روان نورومگنتو) با تحریک نواحی خاصی مانند قشر حرکتی اولیه (M1) یا قشر پیش‌سما (pre-SMA) می‌تواند در کاهش حساسیت سیستم عصبی مرکزی، افزایش کنترل حرکتی، و بهبود رفتارهای اجتنابی مؤثر باشد.
اهمیت نورومدولاسیون در این است که برخلاف درمان‌های سنتی مانند دارو یا فیزیوتراپی صرف، مستقیماً بر مدارهای عصبی مؤثر در احساس درد و ترس تأثیر می‌گذارد و می‌تواند مکمل قدرتمندی برای درمان‌های چندبعدی در بیماران با درد مزمن و ترس حرکتی باشد.
2. مبانی نظری ترس از حرکت و درد
ترس از حرکت، مفهومی چندبُعدی است که از تعامل عوامل روان‌شناختی، عصبی و حرکتی نشأت می‌گیرد. درک این پدیده نیازمند بررسی مدل‌های نظری مختلفی است که رفتار اجتنابی، باورهای شناختی منفی و الگوهای عصبی درگیر در آن را تبیین می‌کنند. مطالعات متعدد نشان داده‌اند که ترس از حرکت نه‌تنها به‌صورت ذهنی و رفتاری بروز می‌یابد، بلکه آثار عینی و قابل اندازه‌گیری در سطح عملکرد عضلانی و مغزی نیز دارد.
2.1. مدل‌های شناختی-رفتاری ترس از حرکت
یکی از شناخته‌شده‌ترین چارچوب‌های نظری در این حوزه، مدل اجتناب از ترس (Fear-Avoidance Model) است. این مدل توضیح می‌دهد که وقتی فردی دچار یک تجربه دردناک می‌شود، دو مسیر رفتاری ممکن است در پیش گیرد:
-
مسیر نخست، مواجهه با درد و بازیابی عملکرد طبیعی است که در صورت نگرش مثبت نسبت به بهبود حاصل می‌شود؛
-
اما مسیر دوم، که در افراد دارای ترس بالا از حرکت رایج است، به اجتناب، کاهش فعالیت، و در نهایت مزمن شدن درد می‌انجامد.
بر اساس این مدل، باورهای فاجعه‌پندارانه درباره درد (مانند اینکه “اگر حرکت کنم، آسیب بدتر می‌شود”) منجر به ترس از حرکت شده، که به رفتارهای اجتنابی و ناتوانی جسمی ختم می‌شود.
مدل‌های شناختی-رفتاری دیگری نیز مانند مدل پردازش تهدید و مدل یادگیری شرطی‌شده به نقش حافظه دردناک، ادراک تهدید و پاسخ‌های آموخته‌شده در تشدید ترس حرکتی اشاره دارند.
2.2. تأثیر ترس بر کنترل حرکتی و اختلال عملکرد
ترس از حرکت نه‌تنها یک حالت روانی است، بلکه مستقیماً بر سیستم کنترل حرکتی اثر می‌گذارد. تحقیقات نشان داده‌اند که افراد با سطح بالای ترس از حرکت، معمولاً دچار الگوهای جبرانی، سفتی عضلانی بیش‌ازحد، کاهش انعطاف‌پذیری و اختلال در هماهنگی عضلات می‌شوند. برای مثال، در کمردرد مزمن، بیمار به‌منظور محافظت از ناحیه دردناک، حرکات تنه را محدود می‌کند که این امر در بلندمدت به ضعف عضلانی، تغییرات در الگوهای فعال‌سازی عضلات و کاهش حس عمقی (proprioception) منجر می‌شود.
این تغییرات می‌توانند به ایجاد یک چرخه معیوب منجر شوند، که در آن ترس موجب محدودیت عملکرد، و محدودیت عملکرد نیز ترس را تشدید می‌کند.
2.3. نقش مغز در پردازش ترس و درد
مطالعات تصویربرداری عصبی (fMRI، EEG، PET) در سال‌های اخیر نشان داده‌اند که مغز نقش محوری در درک، پردازش، و تفسیر درد و ترس از حرکت دارد. نواحی‌ای مانند:
-
آمیگدالا (مرکز هیجان و ترس)،
-
قشر پیش‌پیشانی میانی (mPFC)،
-
قشر کمربندی قدامی (ACC)،
-
و قشر حرکتی اولیه (M1)
در واکنش به محرک‌های دردناک و ترس‌آور فعال می‌شوند.
همچنین، قشر pre-SMA (پیش‌سما) که با برنامه‌ریزی و مهار حرکات در ارتباط است، در بیماران دارای ترس حرکتی، فعالیت بیش‌ازحد یا کاهش عملکرد هماهنگ نشان می‌دهد. این داده‌ها نشان می‌دهند که ترس از حرکت، نه‌تنها یک پدیده رفتاری، بلکه یک الگوی مغزی قابل‌مشاهده و قابل‌مداخله است. از این رو، توجه به نقش مغز در درمان‌های نوین مانند نورومدولاسیون اهمیت بیشتری یافته است.
3. نورومدولاسیون و کاهش ترس حرکتی
نورومدولاسیون به مجموعه‌ای از روش‌های درمانی اشاره دارد که با تغییر فعالیت الکتریکی یا شیمیایی سیستم عصبی مرکزی یا محیطی، عملکرد مغز یا اعصاب را بهبود می‌بخشند. در زمینه ترس از حرکت، این رویکرد نوین به‌طور فزاینده‌ای مورد توجه قرار گرفته است؛ زیرا می‌تواند مدارهای عصبی درگیر در ادراک ترس، درد و کنترل حرکتی را هدف قرار دهد و بازتنظیم کند.
3.1. تعریف و انواع نورومدولاسیون
نورومدولاسیون شامل فنّاوری‌هایی است که با تحریک مستقیم یا غیرمستقیم بافت‌های عصبی، بر فعالیت نورونی و سیناپسی اثر می‌گذارند. این مداخلات می‌توانند تهاجمی (مانند تحریک عمقی مغز یا DBS) و یا غیرتهاجمی باشند.
در حوزه درمان اختلالات حرکتی و روان‌شناختی، روش‌های غیرتهاجمی کاربرد بیشتری دارند. از جمله مهم‌ترین روش‌های نورومدولاسیون غیرتهاجمی می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
-
rTMS (تحریک مغناطیسی مکرر از طریق جمجمه)
-
tDCS (تحریک الکتریکی مستقیم از روی جمجمه)
-
tACS (تحریک جریان متناوب)
این تکنیک‌ها با تعدیل تحریک‌پذیری نورونی در نواحی خاصی از مغز، می‌توانند اختلالاتی مانند افسردگی، اضطراب، درد مزمن و همچنین ترس از حرکت را بهبود بخشند.
3.2. rTMS (تحریک مغناطیسی مکرر از طریق جمجمه): مکانیزم اثر
rTMS با استفاده از میدان‌های مغناطیسی پالسی، جریان‌های الکتریکی القایی در قشر مغز ایجاد می‌کند. این جریان‌ها می‌توانند فعالیت نورونی را تقویت یا مهار کنند، بسته به اینکه پارامترهای تحریک (فرکانس، شدت، محل) چگونه تنظیم شوند.
-
تحریک با فرکانس بالا (≥5 Hz) معمولاً تحریک‌کننده (افزاینده تحریک‌پذیری) است.
-
تحریک با فرکانس پایین (≤1 Hz) اغلب بازدارنده (کاهنده تحریک‌پذیری) عمل می‌کند.
در زمینه ترس از حرکت، rTMS می‌تواند با تنظیم مجدد اتصالات عصبی در نواحی مربوط به پردازش ترس و کنترل حرکتی، منجر به کاهش پاسخ‌های ترس‌آور و بازیابی الگوهای حرکتی طبیعی شود.
3.3. نواحی مغزی هدف در کاهش ترس از حرکت (مانند pre-SMA و M1)
دو ناحیه مغزی اصلی که در مداخلات نورومدولاسیونی مرتبط با ترس حرکتی مورد توجه قرار دارند عبارتند از:
-
pre-SMA (قشر پیش‌سما):
این ناحیه در برنامه‌ریزی حرکات ارادی، مهار پاسخ‌های حرکتی، و پردازش تعارض‌های شناختی و هیجانی نقش دارد. مطالعات نشان داده‌اند که pre-SMA در افراد مبتلا به ترس حرکتی دچار دگرگونی در فعالیت و اتصال عملکردی می‌شود. -
M1 (قشر حرکتی اولیه):
نقش M1 در اجرای حرکات ارادی شناخته‌شده است، اما تحقیقات جدید نشان می‌دهند که کاهش تحریک‌پذیری M1 در بیماران دارای ترس از حرکت دیده می‌شود. تحریک این ناحیه می‌تواند به بازگرداندن عملکرد حرکتی طبیعی و کاهش اجتناب حرکتی کمک کند.
سایر نواحی مانند قشر پیش‌پیشانی جانبی (dlPFC) و قشر کمربندی قدامی (ACC) نیز بسته به پروتکل درمانی هدف قرار می‌گیرند، به‌ویژه زمانی که ترس با افسردگی یا اضطراب همراه است.
4.3. شواهد بالینی و پژوهشی از تأثیر rTMS بر ترس حرکتی
شواهد علمی رو به رشدی از اثربخشی rTMS در کاهش ترس از حرکت و بهبود عملکرد حرکتی حمایت می‌کنند. به‌عنوان مثال:
-
در مطالعاتی که روی بیماران مبتلا به کمردرد مزمن با kinesiophobia بالا انجام شده است، تحریک ناحیه M1 با rTMS با فرکانس بالا باعث بهبود دامنه حرکتی و کاهش ترس حرکتی شده است.
-
پژوهش‌هایی نیز تحریک ناحیه pre-SMA را در بیماران با سابقه ترومای حرکتی بررسی کرده‌اند که نتایج آنها حاکی از کاهش قابل‌توجه در نمرات پرسش‌نامه ترس از حرکت (مانند TSK) بوده است.
-
همچنین، مطالعات ترکیبی rTMS در مرکز مغز و اعصاب و روان نورومگنتو با تمرین‌های مواجهه‌ای و رفتاردرمانی نشان داده‌اند که تحریک مغزی می‌تواند اثر این مداخلات رفتاری را تقویت و پایدارتر کند.
این یافته‌ها نشان می‌دهند که rTMS می‌تواند به‌عنوان یک ابزار مکمل مؤثر در درمان‌های توانبخشی و روان‌شناختی مرتبط با ترس حرکتی به کار گرفته شود.
4. مقایسه با سایر روش‌های نورومدولاسیون
در کنار rTMS، روش‌های متعددی در حوزه نورومدولاسیون برای درمان اختلالاتی چون درد مزمن، ترس از حرکت (Kinesiophobia)، افسردگی و اضطراب استفاده شده‌اند. هر یک از این روش‌ها ویژگی‌ها، مزایا و محدودیت‌های خاص خود را دارند. مقایسه این روش‌ها می‌تواند در انتخاب درمان مناسب برای بیماران مبتلا به ترس از حرکت نقش مهمی ایفا کند.
4.1. tDCS (تحریک الکتریکی فراجمجمه‌ای با جریان مستقیم)
tDCS یکی از روش‌های ساده‌تر و کم‌هزینه‌تر نورومدولاسیون است که با استفاده از جریان مستقیم ضعیف (معمولاً ۱ تا ۲ میلی‌آمپر) به صورت غیرتهاجمی بر نواحی خاصی از مغز تأثیر می‌گذارد. در tDCS، بسته به قطب قرار داده شده (آند یا کاتد)، تحریک‌پذیری ناحیه مغزی موردنظر افزایش یا کاهش می‌یابد.
در مطالعات بالینی، تحریک نواحی مانند قشر حرکتی اولیه (M1) یا پیش‌پیشانی جانبی (dlPFC) با tDCS نشان داده است که می‌تواند در کاهش درد، بهبود خلق، و کاهش اجتناب حرکتی مؤثر باشد.
مزایا:
-
ارزان‌تر و قابل‌حمل
-
ایمن و با عوارض جانبی محدود
-
مناسب برای استفاده طولانی‌مدت در منزل
محدودیت‌ها:
-
دقت کمتر در هدف‌گیری نسبت به rTMS
-
اثربخشی متغیر در افراد مختلف
4.2. نوروفیدبک (Neurofeedback)
نوروفیدبک یک روش درمانی مبتنی بر بازخورد بلادرنگ از فعالیت مغزی (معمولاً از طریق EEG) است. در این روش، فرد با مشاهده بازخورد از امواج مغزی خود، یاد می‌گیرد که چگونه الگوهای فعالیت مغزش را به شکل مطلوب تغییر دهد. هدف این روش خودتنظیمی فعالیت مغز است.
نوروفیدبک در اختلالاتی چون اضطراب، PTSD، درد مزمن، و Kinesiophobia کاربرد یافته است، زیرا می‌تواند نواحی درگیر در ترس، تنظیم هیجانی و درد را تعدیل کند.
مزایا:
-
روش آموزش‌محور و غیردارویی
-
قابل استفاده در گروه‌های مختلف سنی
-
بدون نیاز به تحریک خارجی
محدودیت‌ها:
-
نیاز به جلسات طولانی و پیوسته
-
اثربخشی وابسته به همکاری و تمرکز بیمار
-
هزینه‌های بالای تجهیزات و آموزش درمانگر
4.3. تحریک عصب واگ (VNS)
تحریک عصب واگ (VNS) شامل تحریک الکتریکی عصب واگ است که از طریق ایمپلنت یا روش‌های غیرتهاجمی صورت می‌گیرد. این عصب یکی از اصلی‌ترین مسیرهای ارتباطی میان مغز و احشاء است و در تنظیم استرس، پاسخ التهابی، درد و خلق‌وخو نقش کلیدی دارد.
VNS در زمینه اختلالات مزمن از جمله درد نوروپاتیک، افسردگی مقاوم، و PTSD بررسی شده و شواهدی از تأثیر آن در کاهش اجتناب حرکتی و ترس وجود دارد.
مزایا:
-
تأثیر گسترده بر سیستم عصبی خودمختار
-
قابلیت کاهش اضطراب و تنظیم بهتر پاسخ‌های هیجانی
محدودیت‌ها:
-
روش ایمپلنتی نیازمند جراحی است
-
داده‌های محدودتر در خصوص Kinesiophobia
-
تأخیر در شروع اثر درمانی
4.4. مقایسه اثربخشی روش‌ها
| روش نورومدولاسیون | دقت هدف‌گیری | اثرگذاری در ترس از حرکت | ایمنی | هزینه | قابلیت استفاده در منزل |
|---|---|---|---|---|---|
| rTMS | بالا | بالا | بالا | نسبتاً بالا | خیر |
| tDCS | متوسط | متوسط تا بالا | بسیار بالا | پایین | بله |
| Neurofeedback | متغیر | متوسط تا بالا | بالا | بالا | بله (با تجهیزات) |
| VNS | کم تا متوسط | متوسط | متوسط تا بالا | بسیار بالا (در صورت ایمپلنت) | خیر (در روش‌های تهاجمی) |
بر اساس داده‌های فعلی، rTMS بیشترین شواهد اثربخشی در کاهش ترس از حرکت را دارد، به‌ویژه زمانی که با تمرینات مواجهه‌ای یا توانبخشی جسمی ترکیب شود. با این حال، انتخاب روش مناسب باید بر اساس ویژگی‌های بیمار، سطح درد، شدت ترس، منابع در دسترس و ترجیحات فردی صورت گیرد.
5. چالش‌ها و محدودیت‌ها در استفاده از rTMS برای کاهش ترس حرکتی
با وجود شواهد امیدوارکننده در مورد اثربخشی تحریک مغناطیسی مکرر از طریق جمجمه (rTMS) در کاهش ترس از حرکت، این روش همچنان با چالش‌ها و محدودیت‌هایی مواجه است که در ادامه به مهم‌ترین آنها پرداخته می‌شود:
5.1. محدودیت‌های فنی و فردی
اجرای دقیق و مؤثر rTMS نیازمند تجهیزات پیشرفته، محیط درمانی کنترل‌شده، و نیروی متخصص آموزش‌دیده است. از جمله محدودیت‌های فنی و فردی می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
-
مکان‌یابی دقیق ناحیه هدف در مغز: تعیین موقعیت صحیح نواحی مانند pre-SMA یا M1 در هر فرد نیازمند تصویربرداری مغزی یا سیستم‌های ناوبری مغز (neuronavigation) است که در همه مراکز درمانی موجود نیست.
-
تفاوت در ساختار جمجمه و مغز افراد: ضخامت جمجمه، شکل قشر مغز، و عمق ناحیه هدف می‌تواند اثربخشی میدان مغناطیسی را تغییر دهد.
-
عوارض احتمالی: هرچند rTMS به‌طور کلی ایمن است، در برخی افراد می‌تواند باعث سردرد، ناراحتی موضعی یا در موارد نادر تشنج شود.
5.2. پاسخ‌دهی متغیر در بیماران
یکی از مهم‌ترین چالش‌ها در استفاده از rTMS، پاسخ‌دهی متفاوت بیماران به درمان است. عواملی که ممکن است در این تفاوت تأثیرگذار باشند عبارت‌اند از:
-
ویژگی‌های فردی: سن، جنس، شدت و مدت درد، وضعیت روانی (مانند افسردگی یا اضطراب هم‌زمان)، و سطح ترس پایه همگی می‌توانند بر پاسخ‌دهی به rTMS اثر بگذارند.
-
نوع و محل درد: ترس از حرکت در دردهای مختلف (مثلاً کمردرد مزمن در برابر درد اندام فوقانی) ممکن است مکانیزم‌های متفاوتی داشته باشد و به تحریک در نواحی مغزی مختلفی نیاز داشته باشد.
-
تداخل با سایر درمان‌ها: مصرف هم‌زمان داروهای روان‌پزشکی یا انجام روش‌های دیگر مانند فیزیوتراپی می‌تواند اثر rTMS را تقویت یا تضعیف کند.
5.3. نیاز به پروتکل‌های شخصی‌سازی‌شده
در حال حاضر، بیشتر پروتکل‌های rTMS برای درد یا اختلالات روانی (مانند افسردگی) طراحی شده‌اند و استفاده از آن برای ترس حرکتی هنوز در مراحل ابتدایی توسعه است. از این رو نیاز به پروتکل‌های دقیق، قابل تنظیم، و متناسب با وضعیت هر فرد احساس می‌شود. چالش‌های موجود در این حوزه شامل:
-
مشخص نبودن شدت، فرکانس و تعداد جلسات بهینه: هنوز توافقی درباره بهترین تنظیمات برای کاهش Kinesiophobia وجود ندارد.
-
عدم تطابق ناحیه هدف با نوع ترس حرکتی: برای مثال، ترس از خم شدن در کمردرد مزمن ممکن است به تحریک M1 تنه نیاز داشته باشد، در حالی که اجتناب از حرکت در اختلالات هیجانی ممکن است به پیش‌پیشانی یا pre-SMA مرتبط باشد.
-
نبود ابزارهای استاندارد برای ارزیابی تغییرات ترس حرکتی: مقیاس‌های فعلی مانند TSK (Tampa Scale of Kinesiophobia) به‌تنهایی کافی نیستند و باید با ارزیابی‌های عینی حرکتی و روان‌شناختی ترکیب شوند.
در مجموع، اگرچه rTMS روشی نویدبخش در کاهش ترس از حرکت در بیماران مبتلا به درد مزمن است، اما برای رسیدن به اثربخشی حداکثری، باید بر چالش‌های فنی، فردی و پروتکل‌محور غلبه کرد. توسعه مطالعات بیشتر با طراحی‌های دقیق و تمرکز بر شخصی‌سازی درمان، مسیر آینده این حوزه را روشن‌تر خواهد ساخت.
6. پیشنهادات برای پژوهش‌های آینده
با توجه به یافته‌های کنونی در زمینه تأثیر rTMS بر ترس از حرکت (Kinesiophobia)، جهت بهبود اثربخشی و کاربردهای بالینی این روش، مسیرهای مختلفی برای پژوهش‌های آینده پیشنهاد می‌شود:
6.1. ترکیب rTMS با فیزیوتراپی یا درمان شناختی-رفتاری
یکی از promising ترین رویکردها در درمان ترس حرکتی، ترکیب مداخلات نورومدولاسیون با رویکردهای کلاسیک توانبخشی و روان‌شناسی بالینی است:
-
افزایش اثر هم‌افزای درمان: تحریک نواحی مغزی مرتبط با کنترل حرکتی و تنظیم هیجانی از طریق rTMS می‌تواند مغز را برای پذیرش بهتر تمرینات فیزیکی و بازآموزی‌های شناختی آماده کند.
-
کاهش اجتناب حرکتی: درمان شناختی-رفتاری (CBT) در کنار rTMS ممکن است به کاهش باورهای نادرست درباره حرکت و درد کمک کند، به‌ویژه در بیمارانی که از مواجهه با حرکات خاص پرهیز می‌کنند.
-
زمان‌بندی بهینه: پژوهش‌ها می‌توانند به بررسی این بپردازند که آیا اجرای rTMS پیش از جلسات فیزیوتراپی یا CBT می‌تواند اثربخشی آنها را افزایش دهد.
6.2. بررسی نشانگرهای EEG و fMRI قبل و بعد از درمان
درک بهتر از مکانیزم‌های مغزی مرتبط با ترس از حرکت و پاسخ به درمان، نیازمند مطالعات تصویربرداری و الکتروفیزیولوژیکی است:
-
EEG: تحلیل الگوهای نوار مغزی (به‌ویژه نواحی پیش‌پیشانی، pre-SMA و M1) می‌تواند به شناسایی نشانگرهای نوروفیزیولوژیک پاسخ‌دهی به rTMS کمک کند.
-
fMRI: مطالعات تصویربرداری کارکردی می‌توانند تغییرات در اتصال‌های عصبی، فعال‌سازی نواحی مربوط به ترس، و بازسازماندهی مغزی بعد از درمان را آشکار کنند.
-
مطالعات طولی: انجام ارزیابی‌های EEG و fMRI پیش از درمان، بلافاصله بعد از درمان، و در پیگیری‌های بعدی می‌تواند پایداری اثرات نورومدولاسیون را بررسی کند.
6.3. استفاده از مدل‌های یادگیری ماشین برای پیش‌بینی پاسخ درمانی
یکی از چالش‌های فعلی در درمان با rTMS، پاسخ‌دهی متفاوت بیماران است. کاربرد الگوریتم‌های هوش مصنوعی می‌تواند به راهکارهای نوینی در این زمینه منجر شود:
-
پیش‌بینی پاسخ‌دهی بر اساس داده‌های پایه: داده‌هایی مانند شدت ترس از حرکت، نتایج EEG یا MRI، ویژگی‌های روان‌شناختی، یا الگوهای حرکتی می‌توانند برای آموزش مدل‌های پیش‌بینی‌کننده استفاده شوند.
-
شخصی‌سازی درمان: با استفاده از یادگیری ماشین، می‌توان پروتکل‌های rTMS (مثل فرکانس، ناحیه تحریک و تعداد جلسات) را بر اساس مشخصات هر بیمار تنظیم کرد.
-
طبقه‌بندی بیماران: با کمک این مدل‌ها می‌توان بیماران را به گروه‌های پاسخ‌ده مثبت، متوسط یا منفی تقسیم کرد و استراتژی‌های درمانی را متناسب با هر گروه طراحی نمود.
جمع‌بندی
پژوهش‌های آینده در این حوزه باید با رویکردی میان‌رشته‌ای، از ابزارهای نوین علوم اعصاب، روان‌شناسی، فیزیوتراپی و علوم داده بهره گیرند تا اثربخشی rTMS در کاهش ترس حرکتی افزایش یافته و جایگاه آن در درمان‌های بالینی تثبیت شود.
نتیجه‌گیری
ترس از حرکت یا Kinesiophobia یکی از عوامل کلیدی در تداوم درد مزمن و اختلالات حرکتی به شمار می‌رود. این پدیده روان‌شناختی، با ایجاد اجتناب حرکتی، کاهش اعتماد به حرکت، و فعال‌سازی بیش از حد نواحی مرتبط با ترس در مغز، روند بهبودی بیماران مبتلا به دردهای مزمن را به‌شدت مختل می‌سازد.
در این مقاله نشان داده شد که نورومدولاسیون مغزی و به‌ویژه تحریک مغناطیسی مکرر از طریق جمجمه (rTMS) می‌تواند به‌عنوان روشی نوین و مؤثر در کاهش ترس از حرکت مورد استفاده قرار گیرد. هدف قرار دادن نواحی مغزی خاص مانند pre-SMA و M1، به بازتنظیم شبکه‌های عصبی دخیل در ترس، درد و حرکت کمک کرده و امکان بهبود عملکرد حرکتی بیماران را فراهم می‌سازد.
همچنین مرور شواهد پژوهشی و بالینی نشان داد که ترکیب نورومدولاسیون با سایر روش‌های درمانی مانند فیزیوتراپی یا درمان شناختی-رفتاری (CBT) می‌تواند تأثیرات هم‌افزا ایجاد کرده و نتایج درمانی را ارتقا بخشد. با این حال، وجود چالش‌هایی همچون پاسخ‌دهی متغیر، نیاز به شخصی‌سازی پروتکل‌ها، و کمبود نشانگرهای زیستی مؤثر برای پایش درمان، همچنان بر اهمیت تحقیقات بیشتر در این حوزه تأکید دارد.
در نهایت، برای دستیابی به درمان‌های دقیق‌تر و مؤثرتر در آینده، بهره‌گیری از فناوری‌های تصویربرداری عصبی (EEG و fMRI)، توسعه مدل‌های پیش‌بینی مبتنی بر یادگیری ماشین، و انجام مطالعات بالینی با طراحی دقیق، ضروری به نظر می‌رسد.
منابع پیشنهادی
- Kehl C, Suter M, Johannesdottir E, et al. Associations between pain-related fear and lumbar movement variability during activities of daily living in patients with chronic low back pain and healthy controls. Sci Rep. 2024 Oct 2;14:22889. doi: 10.1038/s41598-024-73430-8.
- Angarita-Fonseca A, Pagé MG, Meloto CB, Gentile EL, Léonard G, Massé-Alarie H, Tufa I, Roy JS, Stone LS, Choinière M, Fortin M, Roy M, Sean M, Tétreault P, Rainville P, Deslauriers S, Lacasse A; Quebec Back Pain Consortium; Quebec Back Pain Consortium. The Canadian version of the National Institutes of Health minimum dataset for chronic low back pain research: reference values from the Quebec Low Back Pain Study. Pain. 2023 Feb 1;164(2):325-335. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002703. Epub 2022 Jun 2. PMID: 36638305; PMCID: PMC9833111.
- Massé-Alarie H, Beaulieu LD, Preuss R, Schneider C. Influence of chronic low back pain and fear of movement on the activation of the transversely oriented abdominal muscles during forward bending. J Electromyogr Kinesiol. 2016 Apr;27:87-94. doi: 10.1016/j.jelekin.2016.02.004. Epub 2016 Feb 23. PMID: 26938677.
- Massé-Alarie H, Beaulieu LD, Preuss R, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation alone and in combination with motor control exercise for the treatment of individuals with chronic non-specific low back pain (ExTraStim trial): study protocol for a randomised controlled trial. BMJ Open. 2021 Mar;11(3):e045504. doi: 10.1136/bmjopen-2020-045504.
- Crombez G, Vlaeyen JW, Heuts PH, et al. Pain-related fear is more disabling than pain itself: evidence on the role of pain-related fear in chronic back pain disability. 1999;80(1-2):329–39.
- Osumi M, Sumitani M, Nishi Y, Nobusako S, Dilek B, Morioka S. Fear of movement-related pain disturbs cortical preparatory activity after becoming aware of motor intention. Behav Brain Res. 2021 May 26;411:113379. doi: 10.1016/j.bbr.2021.113379.
- Dubé JA, Mercier C. Effect of pain and pain expectation on primary motor cortex excitability. Exp Brain Res. 2011 May 20
- Suzuki Y, Tanaka SC. Functions of the ventromedial prefrontal cortex in emotion regulation under stress. Sci Rep. 2021 Sep 14;11(1):18225. doi: 10.1038/s41598-021-97751-0.
